붙임 2		충청북도 명장 신청서식 및 작성 시 유의사항

- 충청북도 명장 신청 서류 표지 규격 -

〈측면〉 접수번호 ( )	〈앞면〉 2026년 충청북도명장 신청 서류 분야명 : 기계가공 직종명 : 정밀측정 소속명(회사명) : 충북주식회사 신청자(성 명) : 홍길동
2026년도 충청북도명장 신청서류
분야 ( 기계가공 ) 직종명 ( 정밀측정 )
소속 : (주)충북 성명 : 홍길동

○ 신청서류는 제본하고(바인더 형태 불가) 표지는 A4 규격 백상지로 인쇄

※ 제본목적 : 구비서류 분실방지, 장기간 보관 및 관리목적

○ 인쇄는 단면 또는 양면도 가능하나, 200페이지(쪽) 이내로(200장 이내 X) 작성하여 3부(권)를 제출하여야 함(첨부물 포함)

※ 3부(권) 모두 사본으로 제출, 현장실사 시 원본을 제시

※ 서적 및 논문에 한하여, 신청서류에는 표지, 저자 및 중요부문 등을 5페이지 이내로 요약, 발췌하여 작성하고, 전체내용은 반드시 PDF파일로 USB에 저장하여 별도로 제출함(USB는 1개 제출하되, USB에 신청인 이름 필수 기재)

(신청서 작성 전) 나는 신청 대상자일까? 자가 체크리스트!

‣자격요건 : 하나라도 미해당(X)하면 신청 불가함

‣제한요건 : 하나라도 해당(O)하면 신청 불가함

연번	요건	항목	점검 사항	해당여부 (O / X)
1	자격 요건	경력기간	동일 분야‧직종에서 15년 이상 산업현장에 종사하였습니까? (교육‧훈련‧연구‧사무 경력 제외)
2		주민등록	공고일 현재 도내지역에 주소를 두고 있습니까?
3		현종사처	접수일 현재 도내지역 산업체에 종사하고 있습니까? (교육‧훈련‧연구‧사무업무자 제외)
4	제한 요건	징계 및 형사처벌	음주운전, 금품·향응수수, 공금 횡령·유용, 성희롱, 성폭력 비위 등 주요비위로 징계처분 또는 형사 처벌을 받은 사실이 있습니까 ?
5		수사 또는 형사처분	수사 중이거나 형사사건으로 기소 중인 자 입니까 ?
6			사형, 무기 또는 1년 이상의 징역이나 금고의 형을 받은 자 입니까 ?
7			1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 그 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 경과하지 아니한 자 입니까 ?
8			1년 미만의 징역이나 금고의 형의 집행유예의 기간이 완료된 날로부터 2년 미경과자 또는 1년 이하의 징역이나 금고의 형의 선고유예 기간 중에 있는 자 입니까 ?
9			추천일 전 3년 이내에 2회 이상 또는 200만원 이상(1회 벌금액 기준)의 벌금형 처분을 받은 자 입니까 ?
10		관련법 위반	「숙련기술장려법」에 따라 대한민국명장으로 선정 된 경력이 있습니까 ?
11			「산업안전보건법」에 따라 산업재해 등과 관련하여 최근 3년 이내 1회 이상 명단이 공표된 사업장 및 그 임원에 속합니까 ?
12			「공정거래관련법」위반 법인 및 그 임원 - 최근 3년 이내 3회 이상 고발 또는 과징금 처분을 받거나, - 최근 1년 이내 3회이상 시정명령 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원에 속합니까 ?
13			「근로기준법」에 의하여 최근 3년간, 임금체불과 관련 명단공개 또는 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 자료제공이 된 체불사업주(기관장)에 속합니까 ?
14			추천일 당시 국세, 관세 또는 지방세 체납 중에 있는 자 또는 단체에 속합니까 ?
15		사회적 물의 유발	부도덕한 행위 등으로 사회적 물의를 야기하거나, 언론보도 또는 소송·민원 제기 등의 논란을 일으킨 적이 있습니까 ?

※ 위 요건이 충족되지 않으면 추천이 불가하며, 추천 및 접수를 하였더라도 심의대상자에서 제외함

※ 국세‧지방세‧관세 체납자의 경우, 완납 후 추천서 발급 가능

	충청북도 명장 신청서류 작성 시 유의사항(공통)
□ 신청서 작성 시 아래 사항을 참고하시기 바랍니다. ① 우편접수의 경우 접수 마감일까지의 우체국 소인이 날인된 신청서류에 한하여 유효하므로 접수기한을 준수하여 주시기 바랍니다. ② 기재내용이 잘못되거나 직인이 누락되는 등 자격요건에 해당하는 제출서류에 결격사항이 있을 경우 심사대상에서 제외될 수 있으므로 서류작성 시 유의하시기 바랍니다. ③ 각종 기준일은 공고일 기준이며, 경력 산정 기준일은 충청북도 명장 선정 공고일 기준으로 신청 관련 직종에 15년 이상 근무하여야 합니다. ④ 충청북도 명장 추천서와 경력증빙서류(사업자등록증명원, 4대 보험 가입증명서 등)는 공고일 이후 발급받은 것으로 제출하여야 합니다. ⑤ 신청하고자 하는 직종이 <첨부1-1>『충청북도 명장 선정 분야 및 직종』에 없는 경우 신청이 불가합니다. ⑥ 신청서류의 착오기재로 인한 불이익은 신청인의 책임으로 합니다. ⑦ 구비서류는 반드시 규정서식을 사용하여야 합니다. ⑧ 신청서는 200페이지(쪽) 이내로 작성하여야 합니다. 3부(권) 제출하여야 하며, 제출된 서류는 일절 반환하지 않습니다. ⑨ 제출서류의 내용이 외국어로 기재된 경우에는 번역 후 공증하여 제출하여야 하며, 미제출 시 서류 내용이 인정되지 않을 수 있습니다. ⑩ 구비서류(제출서류)는 총 27종이며 서약서 등 9종의 서류는 반드시 제출해야 하며, 나머지 해산(폐업)경력 사실 확인서 등 18종의 서류는 해당 사항이 있을 경우에만 제출하시기 바랍니다.(단, 선택서류 미제출 시 고득점 어려움) ⑪ 편철은 구비서류 목록 순번으로 하되 별지서식-첨부물 순으로 하고, 내용별 분류가 가능하도록 간지를 넣고 목록을 작성하고 각종 서식명을 지우지 않고 작성하여 주시기 바랍니다. 또한 색인가능토록 견출지 등으로 표시해 주시기 바라며, 쪽번호도 기재해 주시기 바랍니다. ※ 쪽번호 : 별지1호 서식부터 쪽번호 부여, 증빙서류 등 각종 첨부물에도 쪽번호 부여하되 간지는 쪽번호 기재 제외 ⑫ 제출서식 내용 중 청색으로 기록된 부분은 「예시」를 나타내기 위하여 표기된 내용이므로 신청인에게 맞게 수정하셔야 합니다. ⑬ 각종 서식(서류)작성 시 작성 시 유의사항을 참고하시기 바랍니다.

2026년 충청북도 명장 신청인 구비서류 목록

순번	서 식 명	일반산업 분야	공예 및 서비스분야	서식	비고
1	충청북도명장 선정신청서	●	●	별지 1호
2	서약서	●	●	별지 2호
3	개인정보 수집·이용 동의서	●	●	별지 3호
3-1	행정정보 공동이용 사전동의서	●	●	별지 3-1호
4	충청북도명장 추천서	●	●	별지 4호
5	경력총괄표	●	●	별지 5호
6	경력(재직)증명서	●	●	별지 6호
6-1	해산(폐업)경력 사실 확인서(사업주용)	○	○	별지 7호
6-2	해산(폐업)경력 사실 확인서(근로자용)	○	○	별지 8호
6-3	경력 사실확인서(근로자용)	○	○	별지 9호
7	프로필	●	●	별지 10호
8	핵심 기술 소개	●	●	별지 11호
9	보유기술 숙련도 및 전문성 향상 실적	○	○	별지 12호
10	보유 숙련기술과의 관련성(정성) (특허, 실용신안, 서적, 논문 등)	○	○	별지 13호	10년이내
11	산업발전 기여 실적(정성)	○	○	별지 14호
12	기능경기입상 경력 현황	○	○	별지 15호
13	국가기술자격 취득 현황	○	○	별지 16호
14	우수숙련기술인 및 그 외 선정 현황	○	○	별지 17호
15	보유 숙련기술공유 실적 총괄표 (특허, 실용신안, 디자인등록, 서적, 논문)	○	○	별지 18호	10년이내
15-1	특허등록 실적 현황	○	○	별지 19호	10년이내
15-2	실용신안·디자인등록 실적 현황	○	○	별지 20호	10년이내
15-3	서적, 논문 저술 실적(원본 PDF파일 포함)	○	○	별지 21호	10년이내
16	숙련기술 관련 전수 실적 현황	○	○	별지 22호	5년/10년이내
17	사회봉사 활동 실적 현황	○	○	별지 23호	10년이내
18	포상 수상 내역	○	○	별지 24호	10년이내
19	매출액 실적 (공예 및 서비스 분야)	-	○	별지 25호	3년이내
20	고용인원 현황 (공예 및 서비스 분야)	-	○	별지 26호	공고일기준

※ 반드시 작성 제출해야 할 서류 9종 (●), 해당 사항이 있을 경우 제출할 서류 18종 (○)

※ 반드시 각종 서식별 작성 유의사항을 꼼꼼히 읽어보신 후 작성하시기 바람

※ 주요 변동사항 : 적색 표기

	충청북도명장 신청서 작성시 유의사항
□ 충청북도명장 선정신청서 (별지3호 서식) ○ 「충청북도명장 선정신청서」는 반드시 작성하여 제출 ○ 신청직종은〈붙임1〉「충청북도 명장 선정 분야 및 직종」을 참고하여 신청인이 신청한 직종명(92개 직종 중 선택)을 기재 ※ 해당 신청직종이 없을 경우 신청 불가 ○ 신청인의 성명, 생년월일, 전자메일주소(e-mail) 기재 ○ 소속은 현재 귀속된 기업체(회사)명 기재 ○ 종사기간은 신청분야 및 직종의 생산업무(교육‧훈련‧연구‧사무업무 경력 제외)에 종사한 전체 근무 기간을 기재 ○ 주소는 본인의 거주지 주소와 근무지 사업장 주소를 기재 ○ 국가기술자격란에는 신청분야에서 취득한 최상위등급 자격(기술사, 기능장, 기사, 산업기사, 기능사, 기능사보 중에서 선택)을 기재하고 취득 일자(년, 월, 일) 기재 ○ 기능경기 입상경력란은 입상연도, 대회명, 대회구분, 입상직종, 입상 등위를 기재(최상위 입상경력) ○ 특기사항란에는 기술 공적 중에서 가장 대표적인 것을 간략하게 기재 ○ 신청서 작성일자와 본인의 성명을 기재하고 서명 또는 날인

(별지 1호 서식)	필수

충청북도명장 선정신청서
접수번호		접수일
신청인	직종 〈붙임1-첨부1〉충청북도명장 선정 직종 중에서 택 1
	성명 홍 길 동		성별 남/여			생년월일 0000.00.00
	소속 (주)충북					종사기간 1999. 3∼현재 (26년)
	거주지주소 청주시 상당구 상당로82					전화번호 043-000-000 (휴대전화) (010-0000-0000)
	사업장주소 음성군 음성읍 중앙로 1					전자메일 0000@naver.com
국가기술 자격	종목 및 등급 신청분야에서 취득한 최상위등급 자격증 기재 ※기술사, 기능장, 기사, 산업기사, 기능사, 기능사보 중 택1
	취득일 0000년 0월 00일
기능경기 입상경력	0000년도(제 0회) 전국기능경기대회 부 ㅇㅇㅇ 직종 1(금메달) 위
특기사항	가장 대표적인 숙련기술을 간략하게 기재
「충청북도 명장 선정 및 지원 조례」제3조 및 제4조에 따라 위와 같이 신청합니다.
2026 년 월 일
					신 청 인			홍 길 동		(서명 또는 인)
충청북도지사 귀하
유의사항	1. [붙임1]-[첨부2] ‘충청북도 명장 신청 제한자’에 해당하는 사람은 신청이 불가합니다. 2. 공고일 현재 도내에 주소를 두고, 접수일 현재 도내지역 산업체에 종사하여야 합니다. 3. 공고일 현재 사무‧행정‧교육‧훈련‧연구직 등 생산현장 종사자라고 볼 수 없는 자는 신청이 불가합니다.

	서약서, 개인정보 이용 동의서 등 작성시 유의사항
□ 서약서 (별지2호 서식) ○「서약서」는 반드시 작성하여 제출 ○ 신청직종은〈붙임1〉「충청북도 명장 선정분야 및 직종」을 참고하여 신청인이 신청할 직종명(92직종 중 선택)을 기재 ○ 신청인의 성명, 생년월일을 기재 ○ 소속은 현재 귀속된 기업체(회사)명, 직위는 본인의 직위(직책)를 기재 ○ 신청서 작성일자와 본인의 성명을 기재하고 서명 또는 날인 □ 개인정보 수집·이용 동의서 (별지3호 서식) ○ 「개인정보 수집·이용 동의서」는 반드시 작성하여 제출 - 작성 시 개인정보의 이용목적, 이용범위, 이용기간 등을 반드시 확인 후 작성하여야 하며, 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않을 시에는 선정심사와 사후관리를 할 수 없어 충청북도명장 신청을 제한함 ○ 동의여부 표시가 없을 경우 미동의로 간주 ○ 소속은 현재 귀속된 기업체(회사)명 기재 ○ 동의서 작성일자와 본인의 성명을 기재하고 서명 또는 날인 □ 행정정보 공동이용 사전동의서 (별지3-1호 서식) ○ 충청북도 명장 적격요건 및 신청제한 요건확인 위한 것 ○ 정보 조회를 위해 주민등록번호 필수 기재 ○ 동의서 작성일자와 본인의 성명을 기재하고 서명 또는 날인

(별지 2호 서식)	필수

서     약     서

신 청 직 종 : 0000(92개 직종 중 선택)

성        명 : 홍 길 동

생 년  월 일 : 00. 00. 00.

소        속 : (주)충북

직        위 : 대  표

상기 본인은 「2026년도 충청북도 명장」 신청과 관련하여 신청자로서 다음 사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

1. 심사를 위하여 제출된 서류 내용 중 허위 사실이 발견되었을 시에는 어떠한 제재조치도 감수한다.

2. 심사위원 위촉 후 위원에게 개인적인 연락을 하지 않으며, 부정청탁하지 않는다. 해당 사실 적발시 해당년도 접수취소 및 향후 3년간 접수 불가조치에 동의합니다.

3. 공정한 심사에 영향을 주는 사유가 있을시 해당 위원에 대한 제척․기피 신청서를 반드시 사전에 제출한다.

4. 충청북도 명장으로 선정된 후 충청북도 명장 취소 조항, 정부포상지침에 의한 추천제한 사항 적발, 거짓 또는 부정한 방법에 의한 선정 등에 해당되어 충청북도명장 선정이 취소되었을 경우 이의를 제기하지 않는다.

2026년  월  일

신청인 :    홍 길 동  (인/서명)

충청북도지사 귀하

(별지 3호 서식)	필수

개인정보 수집·이용 동의서

충청북도는 충청북도 명장 선정을 위하여 제출된 서류내용의 사실관계 조회 등 충청북도 명장 선정 심사와 선정 시 언론 홍보 등을 위하여 귀하의 소중한 개인정보(고유식별정보 포함)를 수집·이용하고자 하오니 아래의 내용을 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의

수 집 항 목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 주민등록번호, 소속기관, 주소(직장,자택), 전화번호(직장, 자택, 휴대폰), 이메일, 자격정보, 입상내역, 경력사항, 대외활동, 봉사활동, 포상내역	·기재사실 확인 ·추천제한사유 해당여부 확인 ·선정 확정 또는 취소 시 홈페이지 등 게재 ·선정 시 언론보도, 관보 등에 게재 ·선정 후 시상식 등 정보제공, 일시장려금 지급 및 사후관리(선정자에 한함)	·신청인 : 접수일∼당해 연도 접수마감일이 포함된 연도 초일로부터 5년간 ·최종 선정인 : 접수일∼영구

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 개인정보 수집․이용에 대하여 동의를 거부할 경우 충청북도 명장 신청서 접수를 제한합니다.

■ 개인정보 수집․이용에 동의하십니까?	동의			미동의

2026년       월      일

(소속)                       (성명)                    (서명 또는 인)

충청북도지사  귀하

(별지 3-1호 서식)	필수

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 충청북도청

2. 이용사무(이용목적) : 정부포상 추천제한 요건확인, 결격사유 유무조회, 범죄경력 유무조회, 부동산.법인 등기전산정보 자료 열람, 호적.주민등록 민원처리

(충청북도 명장 적격요건 및 추천제한 여부 확인)

3. 공동이용 행정정보

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	(국세)납세증명서	2	지방세 납세증명서
3	관세납세증명서	4	결격사유 유무 조회
5	법인등기사항증명서	6	범죄 경력
7	주민등록표 등·초본	8

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( ■주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2026 년    월   일

대상자   본인           성        명 :          (서명)

주민등록번호 :

전 화 번 호 :

	충청북도명장 추천서 작성시 유의사항
□ 충청북도명장 추천서 (별지4호 서식) ○「충청북도명장 추천서」는 반드시 작성하여 제출 ○ 신청분야와 직종은〈붙임1-첨부1〉「충청북도 명장 선정 분야 및 직종」을 참고하여 신청한 분야(38개)·직종(92개)명을 기재 ※ 해당 신청직종이 없을 경우 신청 불가 ○ 신청인의 성명, 주민등록번호를 기재 ○ 소속은 현재 귀속된 기업체(회사)명 기재 ○ 종사기간은 신청분야 및 직종의 생산업무(교육‧훈련‧연구‧사무업무 제외)에 종사한 전체근무 기간을 기재 ○ 주소는 본인의 거주지와 근무지 사업장 주소를 기재 ○ 전화번호는 신청인의 직장 전화번호와 휴대전화번호를 기재 ○ 국가기술자격란에는 신청 분야에서 취득한 최상위등급 자격을 기재하고 취득 일자(년, 월, 일) 기재(신청직종과 관련 없을 시 미인정) – 기술사, 기능장, 기사, 산업기사, 기능사, 기능사보 중 택 1 ○ 기능경기 입상경력란은 입상연도, 대회명, 대회구분, 입상직종, 입상등위를 기재(최상위 입상 건) ○ 추천사유란에는 충청북도명장으로 추천하게 된 직접적인 동기 또는 배경 등을 간략하게 기술(추천기관에서 작성하므로 공란으로 추천기관에 제출) ○ 신청인은 반드시 추천기관으로부터 추천을 받아야만 충청북도명장 신청 접수가 가능함(충청북도명장 선정 및 지원 조례 제5조) ○ 신청인이 종사하는 주된 사업장의 소재지를 관할하는 시장·군수, 기업체의 장, 업종별 협회장 등으로부터 받을 수 있으며 이 중 한 개 기관으로부터 추천을 받으면 접수 가능 ○ 추천서에는 반드시 추천일자를 기재하고 추천기관의 장의 직인 날인을 받아야 합니다.

(별지 4호 서식)	필수

충청북도명장 추천서

분    야

기계가공

직       종

정밀측정

성    명

홍 길 동

생 년 월 일

0000. 00. 00 (남/여)

소    속

(주)충북

종 사 기 간

1999. 3∼현재 (26년)

거주지주소

청주시 상당구 상당로82

전화번호

(휴대전화)

043-000-0000

(010-000-0000)

사업장주소

음성군 음성읍 중앙로 1

국가기술

자격

종목 및 등급

신청분야에서 취득한 최상위등급 자격증 기재

※기술사, 기능장, 기사, 산업기사, 기능사, 기능사보 중 택 1

취  득  일

0000. 00. 00

기 능 경 기

입 상 경 력

0000년도(제00회) 전국기능경기대회       부 0000 직종   1위(금메달)

추천사유

※ 추천기관에서 작성함

(충청북도명장으로 추천하게 된 직접적인 동기 또는 배경 등을 간단하게 서술식으로 작성)

위 사람을「충청북도명장 선정 및 지원 조례」제5조 규정에 따라 충청북도명장으로 추천합니다.

2026년    월    일

추천기관 : 시장ㆍ군수, 기업체의 장, 업종별 협회장

직인

충청북도지사 귀하

	경력총괄표 작성시 유의사항
□ 경력총괄표 (별지5호 서식) ○ 「경력총괄표」는 반드시 작성하여 제출 ○ 신청인의 성명, 생년월일, 연락처(휴대폰 포함)를 기재 ○ 신청 직종과 관련된 직종에서 근무한 총 경력에 대하여 근무기관별로 재직기간, 소속, 직위, 담당업무를 기재 ※ 근무한 기관별 경력(재직)증명서 또는 해산(폐업)경력 사실 확인서, 경력 사실확인서 등의 서류가 첨부되어 확인된 경력에 한하여 경력으로 인정함(별지6~9호) ※ 연구․교육․행정․사무업무 경력은 미인정함 ※ 경력사항은 최소요건인 15년 이상을 충족하면 경력사항에 관해 계량적 평가를 하지 않으므로, 15년이 초과되는 경력을 증빙하는 것은 신청인의 자율적 판단에 의함 ※ 부사관 미만의 일반사병으로 군경력기술보유자는 ‘해당 군 기술병과 내역과 복무기간’을 증빙할 수 있는 병무청장 발행 병적증명서 첨부 시 인정 * 복무확인서 상 특기는 담당 직무가 아니므로 본인의 정확한 직무 내역이 표기되는 증빙으로 제출 ○ 신청일자와 성명을 기재하고 서명 또는 날인

(별지 5호 서식)	필수

경 력 총 괄 표

성명	홍길동	생 년 월 일		00. 00. 00.		연락처	전 화:(043)000-0000 휴대폰:010-0000-0000
구분	재 직 기 간				소 속	직위(직책)		담당 업무
경력	81.03.01.～95.04.30.		14년 1월		(유)갑우정밀기계	사 원		기계설계 및 제도
	95.05.01.～97.12.31.		2년 8월		(주)갑을병	주 임		기계설계 및 제도
	98.01.01.～99.10.31.		1년10월		(주)서도국	과 장		기계설계 및 제도
	99.11.01.～10.04.01.		10년 5월		(주)율도국	대 표		기계설계 및 제도
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	소 계		29년 월

※ 부사관 미만의 일반사병으로 군경력기술보유자는 ‘해당 군 기술병과 내역과 복무기간’을 증빙할 수 있는 병무청장 발행 병적증명서 첨부 시 인정

위 기재사항이 사실과 다름없음을 증명합니다.

2026 년   월   일

신청인  홍 길 동 (인/서명)

	경력(재직)증명서 작성시 유의사항
□ 경력(재직)증명서 (별지8호 서식) ○ 「경력(재직)증명서」는 반드시 작성하여 제출 ○ 본 서식은 경력총괄표에 적으신 기업체별로 각각 작성하여야 합니다. ○ 근무경력에 해당하는 사업체명과 대표자를 기재 ○ 신청인의 성명, 생년월일을 기재 ○ 해당 사업체 소재지 주소와 전화번호를 기재 ○ 경력증명사항란의 “재직기간”은 4대보험 중 1개의 가입증명서에 기재된 내용과 일치하여야 하며, 담당업무는 구체적으로 기재 ○ 경력증명서는 해당기업체 인사·총무부서에서 작성하고 작성자의 직위, 성명, 연락처를 기재하고 서명 또는 날인 ○ 신청 연월일과 신청인의 성명을 기재하고 날인 ○ 공고일 현재 경력을 증빙하는 경력(재직)증명서는 공고일 이후 발급받은 서류여야 하나, 과거의 경력을 증빙하는 경력(재직)증명서는 공고일 이전에 발급받은 서류여도 무관함 ○ 경력(재직)증명서의 붙임서류로 아래의 서류가 첨부되지 않은 경우, 해당 기간은 경력으로 산정되지 않으므로 반드시 첨부하여야 하며, 아래의 서류는 공고일 이후에 발급받은 서류여야 함. - 신청인과 대표자가 동일인인 경우 : 사업자등록증명원 첨부 - 신청인이 근로자인 경우 : 4대 보험(고용, 산재, 건강보험, 국민연금) 중 1개의 가입증명서* 첨부 * 예시: 고용보험 피보험자격 이력내역서(전체), 산재보험 자격이력 내역서, 건강보험 자격득실확인서, 국민연금 가입증명서 등 ※ 근무한 사업체가 해산(폐업)등으로 경력증명서 발급이 어려운 경우 : 사업주는 별지7호, 근로자는 별지8호 작성 ※ 경력(재직)증명서나 해산(폐업)경력 사실확인서로 경력입증이 어려울 경우 (4대보험 중 1개의 가입증명서 제출이 불가한 근로자) : 별지9호 작성 및 공증, 구체적 증빙자료 첨부

(별지 6호 서식)	필수

경 력 (재직) 증 명 서

사 업 체 명		(주)한국			대 표 자				이순신
성 명		홍 길 동		생 년 월 일			00. 00. 00
사 업 체		주 소 : 인천광역시 부평구 무네미로 00번길 00 전화번호 : (00) 000-0000
[ 경력증명 사항 ]
부서(팀)명	직위(직책)		재 직 기 간					담 당 업 무
생산부	과 장		1999.. .03.. 01～2000.. 02. 28.			1년 월		기계설계 및 제도
조립부	과 장		20.00. .03. .01～2019.. 03. .31.			18년 월		기계설계 및 제도
			. . .～ . . .			년 월
			. . .～ . . .			년 월
			. . .～ . . .			년 월

이 증명은「충청북도명장 선정 및 지원 조례」제3조 규정에 따른 충청북도명장 신청을 위한 신청자격을 증명하기 위한 것이오니 위의 경력을 증명하여 주시기 바랍니다.

2026 년   월   일

신청인  홍 길 동 (인/서명)

위 기재사항이 사실과 다름없음을 증명합니다.

2026 년   월   일

인 사 부 서  작성자

직 위 : 00개발부장

성 명 : 000 (인/서명)

연락처 : 00-000-0000

붙  임 : 1. (신청인이 대표자인 경우) 사업자등록증명원 첨부.

2. (신청인이 근로자인 경우) 4대 보험(고용, 산재, 건강보험, 국민연금) 중 1개의 가입증명서 첨부.

사 업 체 명     (주)한국

대  표  자     0 0 0        직인

해산(폐업)사실확인서 작성시 유의사항

【근무했던 사업체가 해산(폐업)등으로 경력증명서 발급기관이 없는 경우】

□ 해산(폐업)경력 사실 확인서[사업주용] (별지7호 서식)

○ 사업주용은 신청인이 등기임원 또는 사업주인 경우에 작성

○ 근무한 업체가 다른 경우 경력총괄표에 적으신 업체별로 각각 작성

○ 첨부서류는 세무서 발행 휴업 또는 폐업 사실증명원과 폐업 업체 등기부 등본을 반드시 첨부하여야 하며, 미제출 시 경력으로 인정하지 않음

□ 해산(폐업)경력 사실 확인서[근로자용] (별지8호 서식)

○ 근로자용은 신청인이 근로자(등기임원이나 사업주가 아닌 경우)인 경우 작성

○ 근무한 업체가 다른 경우 업체별로 각각 작성

○ 신청인의 재직 당시 업체의 4대 보험(고용, 산재, 건강보험, 국민연금) 중 1개 가입증명서 반드시 제출하여야 하며, 미제출 시 경력으로 인정하지 않음

※ 4대보험 중 1개의 가입증명서 제출이 불가할 경우 : 별지9호 서식 작성‧공증, 구체적 증빙자료 첨부 제출

※ 경력을 사실확인 받기 위해 연대보증인(입증인)을 세울 때는 본인의 경력개시일 당시 입증인은 최소한 자유의사에 의한 취업연령(만 18세)에 도달한 자이어야 하며, 반드시 재직 당시 동일 회사 직원이어야 합니다.

(별지 7호 서식)	선택

해산(폐업)경력 사실확인서(사업주용)

본 사실확인서는 충청북도 명장 선정 및 지원 조례에 의한 충청북도명장 신청 시 해산(폐업)한 근무처 경력에 대한 입증임을 인지하고 이 입증이 허위, 위조 등으로 사실과 다를 때에는 형사처벌(공문서 위조, 변조 등)등도 감수하겠음을 명심하고 다음 사실을 입증합니다.

성 명	홍 길 동		생 년 월 일		00. 00. 00.
해 산 (폐업) 경 력	사업체명	해산(폐업) 연도		직 위	재 직 기 간	담당업무
	(주)갑을병	1997		주 임	95.05.01.∼97.12.01. (2년 7월)	기계설계 및 제도

위 기재사항이 사실과 다름없음을 증명합니다.

년   월   일

신청인  홍 길 동 (인/서명)

붙임 : 1. 폐업사실증명서 1부.(개인, 법인사업자)

2. 폐업업체 등기부등본 (법인사업자) 1부.

충청북도지사 귀하

(별지 8호 서식)	선택

해산(폐업)경력 사실확인서(근로자용)

본 사실확인서는 충청북도 명장 선정 및 지원 조례에 의한 충청북도명장 신청 시 해산(폐업)한 근무처 경력에 대한 입증임을 인지하고 이 입증이 허위, 위조 등으로 사실과 다를 때에는 형사처벌(공문서 위조, 변조 등)등도 감수하겠음을 명심하고 다음 사실을 입증합니다.

성 명	홍 길 동		생 년 월 일		00. 00. 00.
해 산 (폐업) 경 력	사업체명	해산(폐업) 연도		직 위	재 직 기 간	담당업무
	(주)갑을병	1997		주 임	95.05.01.∼97.12.01. (2년 7월)	기계설계 및 제도

입 증 인    주 소 : 충북 ○○○○ ○○○○

생년월일 : 00. 00. 00

성 명 : 갑돌이       (인)

당시근무처(직위) : (주)갑을병 (과장)   현 근무처(직위) : (주)민국 (부장)

제출자와의 관계 :  동료직원        전화번호 : 010-000-0000

붙  임 : 신청인의 4대보험 중(고용, 산재, 건강보험, 국민연금) 1개의 가입증명서 1부.

※ 입증인은 반드시 신청인과 재직 당시 동일회사 직원이어야 하며, 신청인의 재직 당시 회사의 4대 보험 가입증명서 중 1개를 반드시 첨부하여야 합니다.

충청북도지사 귀하

경력사실 확인서 작성시 유의사항

【경력(재직)증명서나 해산(폐업)경력 사실확인서로 경력 입증이 어려울 경우】

□ 경력 사실확인서 (별지9호 서식)

○ 신청인이 근로자(등기임원이나 사업주가 아닌 경우)이며, 4대보험 중 1개의 가입증명서를 제출할 수 없는 경우 예외적으로 작성

○ 근무한 업체가 다른 경우 경력총괄표에 적으신 업체별로 각각 작성

○ 이 서식은 반드시 가족이 아닌 입증인 2인과 공증사무소에서 인증서로 공증 받은 후 입증인 서약서와 함께 제출하여야 하며, 공증이 되지 않은 서류는 경력으로 인정하지 않음

○ 인우보증을 위해 입증인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 1부를 제출하여야 함

○ 공증서류와 증빙자료 또는 확인자(입증인) 서약서를 제시하면 심의위원이 확인‧검토 후 경력인정 여부를 결정함

※ 공증인의 경우에는 최소한 자유의사에 의한 취업연령(만18세)에 도달한 자여야 하며, 재직 당시 동일 회사 직원이어야 함

➜ 타 회사 직원이나 전혀 관련없는 자가 입증하는 경우에는 인정하지 않음

(별지 9호 서식)	선택

경력 사실확인서(근로자)

본 사실확인서는 충청북도 명장 선정 및 지원 조례에 의한 충청북도명장 신청 시  근무경력에 대한 입증임을 인지하고 이 입증이 허위, 위조 등으로 사실과 다를 때에는 형사처벌(공문서 위조, 변조 등)등도 감수하겠음을 명심하고 다음 사실을 입증합니다.

성 명	홍 길 동		생 년 월 일		00. 00. 00.
상 호		대표자		직 위	재 직 기 간	담당업무
(주)갑을정밀기계		김갑동		사 원	81.03.01.∼95.04.30. (14년 1월)	기계설계 및 제도

입증인1      주 소 : 충북 ○○○○ ○○○○

생년월일 : 0000. 00. 00

성 명 : 갑돌이       (인)

당시근무처(직위) : 한국공방(과장)   현 근무처(직위) : (주)민국 (부장)

제출자와의 관계  :  동료직원      전화번호 : 010-000-0000

입증인2      주 소 : 충북 ○○○○ ○○○○

생년월일 : 0000. 00. 00

성 명 : 갑돌이       (인)

당시근무처(직위) : 한국공방(과장)   현 근무처(직위) : (주)민국 (부장)

제출자와의 관계  :  동료직원      전화번호 : 010-000-0000

붙임  1. 입증인 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 1부(용도 : 인우보증용)

2. 경력사실 증빙자료 또는 입증인 진술서, 공증서류 각 1부

※ 반드시 공증사무실에서 인증서로 공증(타인공증) 받은 후 제출하셔야 인정될 수 있으며, 공증이 되지 않은 서류는 경력으로 인정하지 않음을 양지하시기 바랍니다.

※ 인감증명서 대신 본인서명사실확인서로 제출하는 경우 반드시 자필서명은 본인서명사실확인서에 작성한 서명과 동일하여야 합니다.

※ 입증인은 신청인과 재직 당시 동일회사 직원이어야 하며, 인우보증 확인자 서약서를 제출한 경우에 한해 인정될 수 있습니다.

※ 공증서류와 서약서를 제출했다 하더라도 심의위원의 검토 결과에 따라 경력 인정여부가 결정됩니다.

충청북도지사 귀하

[첨부] 인우보증 확인자 서약서

인우보증 확인자 서약서

1. 귀하께서는 (       )님의 (        )업체 근무 사실에 대해 인우        보증을 하였습니다. 인우 보증한 사실이 맞습니까?

2. 귀하께서는 신청자와는 어떤 관계입니까?

3. 귀하께서 본 업체에 근무하신 기간은 언제입니까?

4. 그럼 귀하께서 신청인이 본 업체에서 근무한 사실에 대하여 자세하게 진술하여 주시겠습니까?(근무기간, 부서명, 직위(직책), 담당업무 등)

5. 지금까지 귀하께서는 신청인(       )의 인우보증인으로서 해당 업체 근무사실에 대해 진술하였습니다. 지금까지 진술한 내용은 충청북도 명장 선정 시 증빙물로 사용되며, 진술한 내용이 허위로 판명될 시에는 관련 법률에 따라 처벌받을 수 있음을 서약 하시겠습니까?

위 진술 내용에 허위가 없음을 서약하며, 이후 진술 내용이 허위로    판명될 시에는 관련 법적인 책임을 다할 것을 서약 합니다.

2026.       .        .

서약인 :                   (인)

	충청북도 명장 프로필 작성 시 유의사항
□ 충청북도 명장 프로필 (별지10호 서식) ○ 프로필은 선정 과정에서는 심사자료로, 선정 후에는 본인의 모든 공적을 요약해서 널리 알리는 홍보자료로 활용되므로 정확하게 작성 - 면접심사 등 충청북도명장심의위원회 심사 참고자료로 활용 - 선정 후 보도자료 배포 등 홍보를 위한 자료로 활용 ○ 직종, 성명, 소속 등을 기재하고, 연령은 주민등록번호 기준으로 만나이 기재 ○ 자격취득, 기능경기입상은 최상위 입상 1건만 기재하고 최종학력은 출신교를 포함하여 기재 ○주소는 도로명주소로 번지 수, 호수까지 정확히 기재 ○ 반명함판(3×4㎝) 사진을 반드시 부착(첨부) ○ 공적내용은 1~2페이지 분량으로 요약해서 다음과 같이 작성 - 신청 직종에 몸담게 된 동기 등에 대하여 작성 - 신기술 개발, 포상, 저술, 등 공적에 대하여 요약 작성 - 사회봉사, 후진 양성을 위한 노력 등에 대한 공적 작성 ※ 학력이 아닌 능력중심으로, 땀과 노력으로 성공한 이야기(스토리텔링) 형식으로 작성 ○ 신청구분별 페이지 제한에 유의 - 주요 공적 내용 : 2페이지 이내 - 충청북도 명장 선정 이후 활동계획 : 1페이지 이내

(별지 10호 서식)	필수

충청북도 명장 프로필

											사진(3×4㎝)
신청분야			기계가공			신청직종	정밀측정
성 명	홍길동(洪吉童)				생년월일	00.00.00	연 령		만00세
소 속	(주)율도국				직 위	대표	근무경력		35년
자격취득	선반기능사				최종학력	OO공고 졸업
기능경기 입 상	( 1995 )년도( 전국 )기능경기대회 ( 정밀가공 직종) ( 금 ) 입상
주 소	직장	청주시 상당구 상당로82(문화동)						연락처		043-000-0000
	자택	청주시 흥덕구						자 택		043-000-0000
	전자메일			OOOO@OOOOOO				휴대폰		010-0000-0000
주 요 공 적 내 용
1) 신청 직종에 몸담게 된 동기, 기술적 성숙과정 등에 대한 기술 - 자격‧훈련‧교육정보, 종사경력, 과거‧현재 수행 능력‧업무 요지 작성 2) 신기술 개발, 포상, 저술 등 공적에 대한 요약 기술 - 해당 분야/직종에서 통상의 기술수준을 초과하는 성과 위주로 작성하되, 성과와 관련된 특허‧논문‧매뉴얼‧수상 등의 결과물 명시 3) 사회봉사, 후진 양성을 위한 노력 등 기술 - 교육(강의) 활동, 지역사회 기여 등의 활동사례 제시 ※ 해당 분야/직종에서의 본인만의 독보적인 업적이 잘 드러날 수 있는 내용, 기술적 공적 내용 중심으로 A4용지 2페이지 이내 분량으로 서술

충청북도명장 선정 이후 활동 계획

1) 숙련기술의 향상에 관한 계획 (개인적 발전방향)

2) 숙련기술인으로서 해당 분야 산업발전에 이바지, 후진양성 등 전문적인 활동계획 (산업발전, 사회적 기여 측면의 발전방향)

3) 기타 충청북도 최고의 숙련기술인으로서의 각오 등

※ 일정한 서술 형식은 제한되어 있지 않으며 충청북도에서 선정한 최고의 숙련기술인으로서의 활동계획을 A4용지 1페이지 정도의 분량으로 서술

	핵심 기술 소개 작성시 유의사항
□ 핵심 기술 소개 (별지11호 서식) ○「핵심 기술 소개」는 반드시 작성하여 제출 ○ 신청분야와 직종은〈붙임1-첨부1〉「충청북도 명장 선정 분야 및 직종」을 참고하여 신청한 분야(38개)·직종(92개)명을 기재 ○ 신청인의 성명, 생년월일 기재 ○ 시연장소는 본인의 사업체나 근무지 주소를 도로명주소로 정확하게 기재 ○ 보유 숙련기술에 대한 설명은 현재 신청인이 보유하고 있는 기술 및 기술적 공적(기능향상 또는 기술개발 등을 통하여 기업체에 기여한 실적 등)을 이해하기 쉽게 간결하고 구체적으로 작성(1페이지 이내로 작성) - 면접심사 및 충청북도명장심의위원회 심사 참고자료로 활용 ※ 본인이 보유한 핵심 기술이 잘 드러날 수 있도록 작성 ○ 하단의‘현장심사 시 시연할 숙련기술에 대한 내용 기술’은 현장실사 대상자로 선정되었을 경우, 신청인이 신청직종과 관련하여 현장에서 시연할 내용을 구체적으로 기재하되 대표적인 2가지를 작성합니다. (1페이지 이내로 작성) ※ 현장실사 시 시연할 숙련기술은 ➀본인이 보유한 핵심 기술을 충분히 보여줄 수 있고 ➁실제 시연이 가능한 과제여야 하며 ➂신청직종에 대한 본질적인 기술보유자임을 보임과 동시에 ➃충청북도 명장에 선정되기에 적합한 수준의 난이도의 과제여야 함(최대 4시간 이내) ※ 신청인이 제시한 시연내용 외 필요 시 현장심의위원이 추가로 시연과제를 제시할 수 있으며, 심의위원의 요구에 불응하거나 숙련도가 충청북도 명장으로서 인정하기 어려운 경우 부적격 의견이 제시될 수 있음

(별지 11호 서식)	필수

핵심 기술 소개

분 야	기 계	직 종	기계조립
성 명	홍 길 동	생 년 월 일	00. 00. 00
(현장실사 시)시연 장소		인천광역시 부평구 무네미로 00번길 00
보유 숙련기술에 대한 설명
1페이지 이내 작성
(현장실사 시)시연 할 숙련기술에 대한 내용 기술 (2가지 작성)
1페이지 이내 작성 ① ② (유의사항) 해당 직종과의 관련성이 높은 주제가 맞나요? - 해당 직종의 지엽적인 부분만을 보여주는 시연과제는 아닌지, 해당 직종의 전반적인 부분을 아우를 수 있는지에 대한 부분을 고민할 필요성이 있습니다. ※ 본 서류를 제출‧접수하신 이후에는 시연과제를 변경하실 수 없습니다.

※ 보유 숙련기술에 대한 설명서 작성은 구체적으로 작성하시기 바랍니다.

	보유기술 숙련도 및 전문성 향상실적 작성 시 유의사항
□ 보유기술 숙련도 및 전문성 향상 관련 실적 현황 (별지 12호 서식) ○ 신청분야, 직종, 신청인의 성명을 기재 ○ 3페이지 이내 작성 ○ 글꼴은 휴먼명조체, 크기는 12pt로 작성 ○ 제시하지 못한 입상경력, 자격증, 석박사 학위취득 등 보유기술과 관련하여 서술식으로 기재 ○ 별도 인정기간 제한 없음. 인정기간(공고일 기준 10년 이내) 제한이 있는 항목에서 인정기간 경과로 기술하지 못한 내용 포함하여 작성

(별지 12호 서식)	선택

보유기술 숙련도 및 전문성 향상 실적

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립    신청인 :   홍 길 동   ]

순번	구 분	번호	제 목	취득일
1	석사	학위번호	제목	취득일
※ 항목에서 제시하지 못한 석박사 학위취득 등의 내용을 포함하여 보유기술에 대한 숙련도 및 전문성 향상 실적을 서술하여 제시
순번	구 분	번호	제 목	취득일
2	자격증	자격증번호	제목	취득일
※ 항목에서 제시하지 못한 자격증 취득 등의 내용을 포함하여 보유기술에 대한 숙련도 및 전문성 향상 실적을 서술하여 제시

※ 정성평가, 3페이지 이내

	보유숙련 기술과의 관련성 작성 시 유의사항
□ 보유숙련 기술과의 관련 실적 현황 (별지 13호 서식) ○ 신청분야, 직종, 신청인의 성명을 기재 ○ 내용을 간략하게 요약한 “제목” 기재 ○ “본문”에는 실적을 단순 나열하지 말고, 본인의 핵심 보유기술*과 관련하여 가장 자신있는 사안을 선택하여 추진 경과 및 성과를 서술식으로 기재 * 특허, 실용신안, 디자인, 서적, 논문과 관련한 보유기술을 활용한 사례 등 서술 ○ 3페이지 이내 작성 ○ 글꼴은 휴먼명조체, 크기는 12pt로 작성 ○ 공고일 기준 10년 이내(2016.4.16.~2026.4.17.) 보유 기술 활용 실적 제시

(별지 13호 서식)	선택

보유 숙련기술과의 관련성

(특허, 실용신안, 디자인등록, 서적, 논문 등)

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립    신청인 :   홍 길 동   ]

순번	구 분	번호	제 목	등록일
1	특허	특허등록번호	제목	등록일
※ 본인의 핵심 보유 기술이 해당 특허, 실용신안, 디자인등록에 발현된 부분 명시, 동 내용이 현장에서 활용되고 있는 사례 등에 대해 서술
순번	구 분	번호	제 목	등록일
3	서적	ISBN 또는 출판등록번호	제목	출판일
※ 본인의 핵심 보유 기술을 해당 서적, 논문에 담아낸 부분 명시, 동 서적 또는 논문의 활용 사례 등에 대해 서술

※ 정성평가, 3페이지 이내

	산업 발전 기여 실적 작성 시 유의사항
□ 산업 발전 기여 실적 현황 (별지 14호 서식) ○ 신청분야, 직종, 신청인의 성명을 기재 ○ 내용을 간략하게 요약한 “제목” 기재 ○ “본문”에는 실적을 단순 나열하지 말고, 본인의 핵심 보유기술*과 관련하여 가장 자신있는 사안을 선택하여 추진 경과 및 성과를 서술식으로 기재 * 특허, 실용신안, 디자인, 서적, 논문과 관련한 보유기술을 제외한 공정개선, 상품개발, 박람회․전시회 출품․개최, 경진대회 개최 등과 관련하여 보유한 기술을 기한 제한 없이 기재 ○ 증빙서류는 불필요하나, 제출된 실적은 현장 실사 시 사실관계를 검증할 예정임(거짓으로 판단되는 경우 부적격 판정) ○ 3페이지 이내 작성 ○ 글꼴은 휴먼명조체, 크기는 12pt로 작성

(별지 14호 서식)	선택

산업발전 기여 실적

[ 분야 :  기계가공     직종 :  정밀측정    신청인 :   홍 길 동   ]

제목	내용을 간략하게 요약한 제목 기재
※ 특허, 실용신안, 디자인, 서적, 논문 외에, 보유 숙련기술을 활용하여 산업발전에 기여한 실적과 그 성과에 대해 서술 - 예 : 공정개선, 상품개발, 박람회·전시회 출품·개최, 경진대회 개최 등 - 실적을 단순 나열하는 것이 아닌, 본인의 핵심 보유기술과 관련하여 가장 자신있는 사안을 선택하여 추진 경과 및 성과 제시

※ 정성평가, 3페이지 이내

기능경기입상경력, 국가기술자격취득, 기타 숙련기술 보유정도 인정 실적 현황 작성 시 유의사항

□ 기능경기입상 경력 현황 (별지15호 서식)

○ 신청분야, 직종, 신청인의 성명을 기재

○ 신청인이 출전한 인정대상 기능경기대회 중 상위 입상순으로 기재

○ 신청직종과 관련된 기능경기입상 경력(금, 은, 동)만 기재함

※ 우수상, 장려상 등은 입상경력으로 인정하지 않음

※ 인정대상 기능경기대회

국제기능올림픽대회,  전국기능경기대회,  지방기능경기대회, 국제장애인기능경기대회, 전국장애인기능경기대회, 지방장애인기능경기대회, 전국규모 숙련경진대회(시도지사 주관 또는 고용노동부 장관이 인정한 민간 기능경기대회)

○ 개최연도, 대회명, 참여직종, 입상내용(금, 은, 동) 등을 기재

○ 비고란에는 첨부, 페이지번호를 기재

○ 근거서류로 상장 사본 또는 입상확인서 등을 첨부

- 입상내용(순위)이 불명확한 경우 반드시 입상확인서 첨부

○ 인정대상 외 숙련경진대회 입상경력은 별지12호에 포함하여 작성

□ 국가기술/전문자격 취득 현황 (별지16호 서식)

○ 신청직종과 관련된 인정대상 국가기술자격 기술사, 기능장, 기사, 산업기사, 기능사, 기능사보 및 국가전문자격 취득 사항만 기재함

○ 취득(합격)일자, 종목, 등급, 발행처 등을 기재함

○ 비고란에는 첨부, 페이지번호를 기재

○ 근거서류로 자격증 사본 또는 자격취득확인서 등을 첨부합니다.

○ 위 인정대상 자격증 외 취득 실적은 별지12호에 포함하여 작성

□ 우수숙련기술인 및 그 외 선정 현황 (별지17호 서식)

○ 신청분야, 직종, 신청인의 성명을 기재

○ 신청직종과 관련된 우수숙련기술자, 숙련기술전수자, 품질명장, 기타* 보유 기술과 관련성이 있다고 판단되는 자격 등 선정 현황 기재

* 지방자치단체 및 중앙행정기관 선정 숙련기술인(예시 : 대한민국 최고농업기술명인, 지자체 조례에 의해 선정된 최고 장인 등)

○ 비고란에는 첨부, 페이지번호를 기재

○ 기술보유 증명서 또는 선정 증서 사본 또는 확인서를 첨부합니다.

○ 인정대상 외의 각종 자격(기술인, 명장, 명인 등) 선정현황은 별지12호에 포함 작성

※ 별지15~17호 실적 중 최상위 점수 한가지만 인정함

(별지 15호 서식)	선택

기능경기입상 경력 현황

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립    신청인 :   홍 길 동   ]

개최년도	대 회 명	참여직종	입상내용	비 고 (근거서류)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)

※ 인정대상 기능경기대회 : 국제기능올림픽대회, 전국기능경기대회, 지방기능경기대회,  전국규모 숙련경진대회(시도지사 주관 또는 고용노동부 장관이 인정한 민간 기능경기대회), 국제장애인기능경기대회, 전국장애인기능경기대회, 지방장애인기능경기대회

※ 입상실적 1~3위(금, 은, 동)이 표시되지 않을 경우 반드시 입상확인서 첨부 요망

붙임 : 상장사본 또는 입상확인서 1부.

(별지 16호 서식)	선택

국가기술/전문자격 취득 현황

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립    신청인 :   홍 길 동   ]

취득일	종 목	등 급	발 행 처	비 고 (근거서류)
	※ 보유자격 중 상위	자격증 순으로 기재		첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)

※ 인정대상 국가기술자격

- 신청직종과 관련한 기술사, 기능장, 기사, 산업기사, 기능사, 기능사보

※ 국가전문자격의 경우에는 제출했다 하더라도 심의위원이 인정하는 경우에 한해 득점 인정

붙임 : 자격증 사본 또는 자격취득확인서 1부.

(별지 17호 서식)	선택

우수숙련기술인 및 그 외 선정 현황

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립    신청인 :   홍 길 동   ]

구 분	선정년도	직 종	선 정 기 관	비 고 (근거서류)
우수 숙련기술자				첨부000 ( 페이지)
숙련기술전수자				첨부000 ( 페이지)
품질명장 (품질관리직종 한정)				첨부000 ( 페이지)
기타(충청북도 공예명인)				첨부000 ( 페이지)
기타( )				첨부000 ( 페이지)
기타( )				첨부000 ( 페이지)
기타( )				첨부000 ( 페이지)
기타( )				첨부000 ( 페이지)

※ 인정대상 중 기타 : 신청 직종과 관련된 지방자치단체 및 중앙행정기관 선정 숙련기술인 (예시 ; 대한민국 최고농업기술명인, 지자체 조례에 의해 선정된 명장·명인 등)

붙임 : 기술보유 증명서 또는 선정증서 사본 1부.

	보유 숙련기술 공유실적 총괄표 및 특허등록, 실용실안·디자인등록 실적 현황
□ 보유 숙련기술공유 실적 총괄표 (별지18호 서식) ○ 특허, 실용신안, 디자인, 서적, 논문 실적 총괄 기재 ○ 최대 15건(공예 및 서비스분야는 최대 12건)까지만 기재 가능하며, 작성한 순서대로 채점 - 실적 구분별 배점이 다름을 유의하여 작성 (특허는 건당 3점, 실용신안‧디자인등록‧서적‧논문은 건당 1점) □ 특허등록 실적 현황 (별지19호 서식) ○ 별지18호 총괄표에 기재하지 않은 실적은 인정하지 않음 ○ 신청직종과 관련된 특허등록 실적만 기재(특허출원X, 특허등록O) ※ 신청인이 발명자로 등록되어 있어야 하며, 신청인이 발명자로 등록되어 있음을 확인할 수 있도록 증빙서류를 제출해야함. 또한 출원 중이거나 거절, 무효, 취하, 포기는 제외 ○ 특허등록에 대한 제목, 특허등록번호, 등록일자, 발급기관 기재 ○ 발명자가 1인인 경우“단독”으로, 공동인 경우는“(○인)공동”으로 표기하고 괄호 안에 공동명의 인원수 기재 ※ 인원수 미기재 및 증빙서류에서 참가인원 확인 불가 시 점수 부여 불가 ○ 비고란에는 첨부, 페이지번호를 기재 ○ 근거서류로 등록증 사본(소멸된 경우에는 등록원부)과 발명내용 설명서 첨부 ○ 공고일 기준 10년 이내(2016.4.16.~2026.4.17.) 실적만 인정함 □ 실용신안 등록, 디자인(의장) 등록 실적 현황 (별지20호 서식) ○ 별지18호 총괄표에 기재하지 않은 실적은 인정하지 않음 ○ 신청직종과 관련된 실용신안‧디자인등록 실적만 기재 ※ 신청인이 고안자, 창작자로 등록되어 있어야 하며, 신청인이 고안자, 창작자로 등록되어 있음을 확인할 수 있도록 증빙서류를 제출해야함. 또한 출원 중이거나 거절, 무효, 취하, 포기는 제외 ○ 실용실안, 디자인등록으로 구분하고 제목, 등록일자, 발급기관 기재 ○ 고안자 또는 창작자가 1인인 경우는“단독”으로, 공동인 경우는 “(○인)공동”으로 표기하고 괄호 안에 공동명의 인원수 기재 ※ 인원수 미기재 및 증빙서류에서 참가인원 확인 불가 시 점수부여 불가 ○ 비고란에는 첨부, 페이지번호를 기재 ○ 근거서류로 등록증 사본(소멸된 경우에는 등록원부)과 발명내용 설명서 첨부 ○ 공고일 기준 10년 이내(2016.4.16.~2026.4.17.) 실적만 인정함

(별지 18호 서식)	선택

보유 숙련기술공유 실적 총괄표

(특허, 실용신안, 디자인등록, 서적, 논문)

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립    신청인 :   홍 길 동   ]

순번	구 분	기재순서	제 목	등록일	단독,공동	비 고 (근거서류)
1	서적	서적-1			단독	첨부000 ( 페이지)
2	특허	특허-1			( 3 )인 공동	첨부000 ( 페이지)
3	실용신안	실용신안-1			( 2 )인 공동	첨부000 ( 페이지)
4	서적	서적-2			단독	첨부000 ( 페이지)
5	실용신안	실용신안-2			단독	첨부000 ( 페이지)
6	실용신안	실용신안-3			( 2 )인 공동	첨부000 ( 페이지)
7	서적	서적-2			( 3 )인 공동	첨부000 ( 페이지)
8	실용신안	실용신안-4			( 2 )인 공동	첨부000 ( 페이지)
9	서적	서적-3			단독	첨부000 ( 페이지)
10	실용신안	실용신안-5			( 2 )인 공동	첨부000 ( 페이지)
11						첨부000 ( 페이지)
12						첨부000 ( 페이지)
13						첨부000 ( 페이지)
14						첨부000 ( 페이지)
15						첨부000 ( 페이지)

○ 최대 15건까지만(공예 및 서비스 분야는 최대 12건까지) 기재 가능하며, 번호별 작성한 순서대로 채점

○ 각 구분마다 배점이 다름을 유의하여 작성(특허는 건당 3점, 그 외는 건당 1점)

○ 본 총괄표에 작성한 실적들을 바탕으로 별지19~21호 작성

(별지 19호 서식)	선택

특허등록 실적 현황

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립    신청인 :   홍 길 동   ]

순번	구 분	특허번호	제 목	등록일	발급기관	단독,공동	비 고 (근거서류)
1	특허					단독	첨부000 ( 페이지)
2	특허					( 3 인) 공동	첨부000 ( 페이지)
3							첨부000 ( 페이지)
4							첨부000 ( 페이지)

※ 신청인이 발명자로 등록되어 있어야 하며, 출원중이거나 거절, 무효, 취하, 포기는 제외

붙임 : 등록증 사본(소멸된 경우 등록원부), 발명내역 설명서

신청인이 발명자로 등록되어 있음을 확인할 수 있는 증빙서류

(별지 20호 서식)	선택

실용신안 등록, 디자인등록 실적 현황

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립   신청인 :   홍 길 동   ]

순번	구 분	등록번호	제 목	등록일	발급기관	단독,공동	비 고 (근거서류)
1	실용신안					단독	첨부000 ( 페이지)
2	실용신안					(3인) 공동	첨부000 ( 페이지)
3	디자인					단독	첨부000 ( 페이지)
4	디자인					(2인) 공동	첨부000 ( 페이지)

※ 신청인이 고안자(실용신안등록) 또는 창작자(디자인등록)로 등록되어 있어야 하며 출원 중이거나 거절, 무효, 취하, 포기는 제외

붙임 : 등록증 사본(소멸된 경우 등록원부), 발명내역 설명서

신청인이 고안자‧창작자로 등록되어 있음을 확인할 수 있는 증빙서류

	서적, 논문 저술 실적 작성시 유의사항
□ 서적․논문 저술 실적 (별지21호 서식) ○ 별지18호 총괄표에 기재하지 않은 실적은 인정하지 않음 ○ 구분란에는‘서적’또는‘논문’으로 구분하여 기재 ○ 제목란에는 서적 또는 논문 제목을 기재 ○ 내용란에는 간단명료하게 서적 또는 논문의 주요내용을 기재하고 총 페이지수를 함께 기재 ○ 년월일란에는 출판일 또는 등록일 기재 ○ 단독, 공동란에는 개인은“단독”으로, 공동인 경우는“(○인)공동”으로 표기하고 괄호 안에 공동명의 인원수 기재 ○ 비고란에는 첨부, 페이지번호를 기재 ○ 동일한 연구실적으로는 중복적용‧인정이 불가 ○ 서적 또는 논문의 근거서류는 표지, 저자 및 중요부문 등을 5페이지 이내로 요약·발췌하여 사본으로 첨부하고, 전체내용은 반드시 PDF파일로 USB에 저장하여 별도로 제출함(USB에 신청인 이름 필수 기재, 1개만 제출) ○ 서적은 출판(등록)번호 또는 ISBN(International Standard Book Number, 국제표준도서번호) 표기된 서적이 실적으로 우선 인정되며, 그 외의 경우에는 심의위원의 가부 결정에 따름 ※ 원문 전체 내용 확인 불가, 미사용 도서, 저작권 침해 등의 경우 미인정 ※ 협회지 또는 각종 매체 기고는 인정하지 않음 ※ 허위사실 발견 시 심사 대상에서 제외될 수 있음 ※ 공고일 기준 10년 이내(2016.4.16.~2026.4.17.) 실적만 작성

(별지 21호 서식)	선택

서적, 논문 저술 실적

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립     신청인 :   홍 길 동   ]

순번	구분	제 목	내 용	년 월 일	단독, 공동	비 고 (근거서류)
1	서적	기기설계실무	기계설계 고도화와 트렌드		단독	첨부000 ( 페이지)
2	논문				(3인) 공동	첨부000 ( 페이지)
3						첨부000 ( 페이지)
4						첨부000 ( 페이지)
5						첨부000 ( 페이지)
6						첨부000 ( 페이지)
7						첨부000 ( 페이지)

※ 동일한 연구실적으로 중복적용 불가

※ 신청서류에는 표지, 저자 및 중요부문 등을 5페이지 이내로 요약·발췌하여 사본으로 첨부하고, 전체내용은 반드시 PDF파일로 USB에 저장하여 별도로 제출함(USB에 신청인 이름 필수 기재, 1개 제출)

붙임 : 표지, 저자 및 중요부문 등 5페이지 이내 요약·발췌한 사본

	숙련기술 관련 전수 실적 현황 작성시 유의사항
□ 숙련기술 관련 전수 실적 현황 (별지22호 서식) ○ 신청분야, 직종, 신청인의 성명을 기재 ○ 기관 또는 단체명란은 숙련기술에 대한 대외적으로 참여·활동한 기관(단체)의 명칭을 기재 ○ 비고란에는 첨부, 페이지번호를 기재 ○ 근거서류는 참여한 실적을 객관적으로 입증 할 서류원본 또는 사본(확인서)을 제출 ※ 참여한 사실에 대한 확인 서류만 인정(참여 전 위촉알림 불인정) ※ 반드시 기관장 직인, 내용, 일자(기간), 교육대상, 담당역할 등 포함 기재 ※ 예시 “참여 확인서” 참조 ○ 실적 구분별 배점이 다름을 유의하여 최대 65건만 작성 (➀~➂은 건당 0.5점 / ➃은 최대 5점, 건당 0.2점) ○ 대외활동 관련 분류번호는 실적인정 대상(①~④)을 기준으로 반드시 기재 ○ 실적인정 대상(분류번호 기재 요망) ※ 계약체결 등 ‘업(業)’으로 수행한 실적은 제외하며 특별활동만 인정 ① 신청직종과 관련하여 아래 기관에서 보유기술 전수 위해 초청‧특별강의, 직업진로지도, 자문위원 등 참여 실적 ※ 기관당 연간 1건 인정하나, 보유기술 전수와 관련없거나 단순진로지도‧진로상담실적은 제외함 (예. A중학교 2015년 20회, 2016년 1회 강의 진행 ➜ 각 1회씩 2건으로 인정) ※ 관련협회, 민간단체 등 주관으로 실시한 실적은 인정되지 않음 1-1) 초‧중‧고등‧대학교(초중등교육법 및 고등교육법에서 인정하는 기관) 1-2) 국가기관(정부조직법에 따른 중앙정부부처 및 지자체, 공공기관운영법에 따라 기획재정부 장관이 지정한 공공기관) ※ 중앙정부부처 및 지자체란? : 정부24(정책정보▸정부/지자체 조직도▸중앙행정기관/지방자치단체)에 명시된 기관만 인정. 단 유관기관 및 단체는 제외 ② 아래 분야의 출제위원 또는 심사위원으로 참여한 실적 ※ 회차별 1건으로 인정 2-1) 국가기술자격법 및 기술사법에 의한 국가기술자격(기술사, 기능장, 기사·산업기사, 기능사 / 과정평가형 포함) 및 개별법에 의한 국가전문자격 출제위원 2-2) 한국산업인력공단 개최 지방‧전국기능경기대회 및 국제기능올림픽대회 심사위원 2-3) 한국장애인고용공단에서 개최하는 지방‧전국장애인기능경기대회 및 국제장애인기능올림픽대회 심사위원 ③ 아래의 대회에서 입상(금,은,동,우수,장려) 선수를 지도한 실적 ※ 회차별 1건으로 인정 3-1) 한국산업인력공단에서 개최하는 지방‧전국기능경기대회 및 국제기능올림픽대회 3-2) 한국장애인고용공단에서 개최하는 지방‧전국장애인기능경기대회 및 국제장애인기능올림픽대회 ④ 국가기술자격법상 검정형 국가기술자격(기술사, 기능장, 기사·산업기사, 기능사) 실기시험 감독으로 참여한 횟수(과정형 국가기술자격, 전문자격, 일학습병행자격 등 제외) ※ 회차별 1건으로 인정 ○ 참여횟수는 실제로 참여한 횟수를 의미함(일수 개념이 아님) (예. 2018년 기능경기대회 3일간 심사위원으로 참여 ➜ 1회로 인정) ○ 공고일 기준 10년 이내(2016.4.16.~2026.4.17.) 실적만 작성 ※ ➃ 국가기술자격 실기시험 감독 참여 실적은 공고일 기준 5년 이내 실적만 인정 (2021.4.16.~2026.4.17.)

(별지 22호 서식)	선택

숙련기술 관련 대외적 활동 실적 현황

[ 분야 :  기계설계      직종 :  정밀측정     신청인 :   홍 길 동   ]

순번	기관 또는 단체명	대외활동 관련 분류번호	대외적 활동 내용	참여횟수	비 고 (근거서류)
1	한국산업인력공단	②	2025년 제1회 기능장 시험 출제위원	1	첨부000 ( 페이지)
2	한국산업인력공단	②	제40회 국제기능올림픽대회 심사위원	1	첨부000 ( 페이지)
3	한국산업인력공단	④	2025년 제1회 기계제도 산업기사 실기감독 ※ 필기시험 감독 실적은 제외	1	첨부000 ( 페이지)
4	00고등학교	①	직업진로지도 특강	3	첨부000 ( 페이지)
5	한국산업인력공단	③	제59회 전국기능경기대회 입상선수 지도	1	첨부000 ( 페이지)
6	청주시청	①	기계 관련 전문가 회의참석	2	첨부000 ( 페이지)
7					첨부000 ( 페이지)
8
9
10
11
12
13
14

○ 최대 65건만 제출, 작성된 순서대로 65건까지만 심사

○ 각 구분마다 배점이 다름을 유의하여 작성(➀~➂ 건당 0.5점 / ➃ 최대 5점, 건당 0.2점)

○ 주관기관에서 발급받은 확인서가 첨부되어야 함

붙임 : 참여확인서 1부.

[첨부] 숙련기술 관련 대외적 활동 실적 근거서류 양식 “예 시”

참여 확인서

소    속 :

성    명 :

생년월일 :

위 사람은 000대학교에서 아래와 같이 특강강사로 참여한 사실이 있음을 확인합니다.

□ 위촉사항

연번	참여일자	교육대상	내용	담당역할
1	2019. 10. 03.	3학년 0명	000학과 작품전시지도	특강강사
2	2020. 10. 10.	3학년 00명	000학과 작품전시지도	특강강사

발급일자 :

직인

000대학교장

[첨부] 숙련기술 관련 대외적 활동 실적 근거서류 양식 “예 시”

참여 확인서

소    속 :

성    명 :

생년월일 :

위 사람은 000군청에서 아래와 같이 자문위원으로 회의에 참여한 사실이 있음을 확인합니다.

□ 위촉사항

연번	회의일자	참석대상자	회의내용	담당역할
1	2025. 5. 23.	무궁화 연구자문위원 00명	무궁화 신품종 개발 관련 각 분야 전문가 의견수렴	육성기술 자문

발급일자 : 2026. 4. 13.

직인

000군수

사회봉사 활동 실적 현황 작성시 유의사항

□ 사회봉사 활동 실적 현황 (별지23호 서식)

○ 신청직종과 관계없이 봉사한 실적을 기재

○ 인정 봉사단체는 사회복지사업법 등 법적근거에 의해 인정된 봉사단체, 대상 실적은 자원봉사활동기본법 제7조(자원봉사활동의 범위)에 따른 자원봉사활동

[자원봉사활동의 인정 단체]  ※‘사회봉사활동인증센터>봉사활동처 조회’에서 확인 가능

- 사회복지사업법 등 관계 법령 및 사회복지봉사활동 인증관리규정에 따라 한국사회복지협의회에 의하여 지정된 사회복지봉사활동 인증센터

- 자원봉사활동기본법 등 관계 법령과 조례에 따라 국가기관 및 지방자치 단체에 설립된 자원봉사센터

- 사회복지사업법 등 관계 법령에 따라 사회복지사업을 행할 목적으로 설립된 사회복지법인 및 시설

- 비영리민간단체지원법에 따라 영리 아닌 공익활동을 행할 목적으로 등록된 비영리민간단체 등

[자원봉사활동의 인정범위]

1. 사회복지 및 보건 증진에 관한 활동       2. 지역사회 개발·발전에 관한 활동

3. 환경보전 및 자연보호에 관한 활동

4. 사회적 취약계층의 권익 증진 및 청소년의 육성·보호에 관한 활동

5. 교육 및 상담에 관한 활동                6. 인권 옹호 및 평화 구현에 관한 활동

7. 범죄 예방 및 선도에 관한 활동           8. 교통질서 및 기초질서 계도에 관한 활동

9. 재난 관리 및 재해 구호에 관한 활동     10. 문화·관광·예술 및 체육 진흥에 관한 활동

11. 부패 방지 및 소비자 보호에 관한 활동   12. 공명선거에 관한 활동

13. 국제협력 및 국외봉사활동               14. 공공행정 분야의 사무 지원에 관한 활동

15. 그 밖에 공익사업의 수행 또는 주민복리의 증진에 필요한 활동

○ 기관 또는 단체명란은 참여‧활동한 기관(단체)의 명칭을 기재

○ 참여일자, 봉사시간을 일자별로 기재

○ 금전적 기부는 반영하지 않음

○ 헌혈 인정(헌혈증 제출)

○ 근거서류는 봉사활동기간, 봉사시간, 봉사참여횟수, 활용내용 등이 명기된 사회복지자원봉사 실적인증서 원본 또는 사본 제출

※ 사회복지자원봉사인증관리(www.vms.or.kr) 및 자원봉사포털(www.1365.go.kr)에서 발급한 실적증명서만 인정

※ 공고일 기준 10년 이내(2016.4.16.~2026.4.17.) 실적만 작성

(별지 23호 서식)	선택

사회봉사 활동 실적 현황

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립     신청인 :   홍 길 동   ]

순번	기관 또는 단체명	봉사 및 참여 내용	참여일자	봉사시간	비 고 (근거서류)
1	나눔이봉사단	농기계 수리 및 정비 지원	2016.6.20.	0시간	첨부000 ( 페이지)
2	천사의 집	무료 급식봉사	2015.3.30.	0시간	첨부000 ( 페이지)
3	부송양로원	무료 근로봉사 (청소하기)	2025.3.2.~3.3.	2일,0시간	첨부000 ( 페이지)
4					첨부000 ( 페이지)
5		[작성 시 유의 사항]			첨부000 ( 페이지)
6		-봉사활동시간이 명기된 사회복지봉사			첨부000 ( 페이지)
7		활동실적인정서(일시,장소,시간 등)를			첨부000 ( 페이지)
8		첨부하여야 함			첨부000 ( 페이지)
9		-금품 등을 기부한 실적은 불인정			첨부000 ( 페이지)
10					첨부000 ( 페이지)
11					첨부000 ( 페이지)
12					첨부000 ( 페이지)
13					첨부000 ( 페이지)
14					첨부000 ( 페이지)
15					첨부000 ( 페이지)
16					첨부000 ( 페이지)
17					첨부000 ( 페이지)
18					첨부000 ( 페이지)
19					첨부000 ( 페이지)
20					첨부000 ( 페이지)
합계				0시간

붙임 : 봉사활동 실적증명서 1부.

[참고] 사회복지자원봉사인증관리에서 실적인증서 발급 방법

○ 사이트 접속 방법 및 로그인

- 인터넷 URL 주소 입력란에 사회복지자원봉사인증관리 사이트 주소(www.vms.or.kr) 입력 후 접속하여 로그인

○ 로그인 후 “실적인증서 발급” 선택

○ 해당되는 봉사실적 조회 후 “발급” 선택

○ (예시) 사회복지 자원봉사 실적 인증서

[참고] 1365자원봉사포털에서 실적인증서 발급 방법

○ 사이트 접속 방법 및 로그인

- 인터넷 URL 주소 입력란에 1365자원봉사포털 사이트 주소(www.1365.go.kr) 입력 후 접속하여 로그인

○ 로그인 후 “자원봉사 실적확인서 발급” 선택

○ 해당되는 봉사실적 조회 후 확인서 출력의 “출력하기” 선택

	포상 수상내역 작성 시 유의사항
□ 포상 수상 내역 (별지24호 서식) ○ 신청분야, 직종, 신청인의 성명을 기재 ○ 숙련기술 등과 관련하여 충청북도지사 이상의 포상을 수상한 내용만 기재 ※ 개인 명의의 표창이 아닌 단체표창은 제외 ※ 기능경기대회 입상실적과 동일한 대회에서 받은 표창 제외 ※ 유관기관‧단체 표창, 감사장, 감사패 등 인정불가 ○ 상의 명칭, 훈격, 수상 일자 기재 ○ 비고란에는 첨부, 페이지번호를 기재 ○ 근거 서류로 상장 사본 또는 포상 확인서를 첨부

(별지 24호 서식)	선택

포상 수상 내역

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립   신청인 :   홍 길 동   ]

순번	상의 명칭	훈 격	수 상 일	비 고 (근거서류)
1				첨부000 ( 페이지)
2				첨부000 ( 페이지)
3				첨부000 ( 페이지)
4				첨부000 ( 페이지)
5				첨부000 ( 페이지)
6				첨부000 ( 페이지)

※ 심사대상 포상 실적

- 숙련기술 등과 관련하여 충청북도지사(기능경기위원장 포함) 이상의 포상(훈장, 포장, 표창)만 인정(단체표창 제외)

- 숙련기술 등과 관련한 유관기관 표창, 감사장, 감사패 등은 인정하지 않음

- 수상내역 중 최고성적 한 건만 가산점 부여

붙임 : 상장 사본 또는 포상 확인서

	매출액 실적, 고용인원 현황(공예분야)작성 시 유의사항
□ 매출액 실적 (별지25호 서식) ※ 공예분야 대표자에 한해 작성 ○ 신청분야, 직종, 신청인의 성명을 기재 ○ 최근 3년(2023 ~ 2025년) 실적을 대상으로 함 ○ 연도별로 매출한 품목내역을 종합하여 기재 ○ 비고란에는 첨부, 페이지번호를 기재 ○ 근거서류는 매출액을 입증하는 부가가치세 과세표준증명원 등의 서류원본 또는 사본을 제출하여야 합니다. □ 고용인원 현황 (별지26호 서식) ※ 공예분야 대표자에 한해 작성 ○ 신청분야, 직종, 신청인의 성명을 기재 ○ 사업공고일 기준으로 고용인원에 대하여 기재 ○ 비고란에는 첨부, 페이지번호를 기재 ○ 근거서류는 4대보험 가입증명 등 입증하는 서류원본 또는 사본을제출하여야 합니다.

(별지 25호 서식)	선택

공예 및 서비스 분야 내 대표자인 경우 (1.5점)

매출액 실적(공예분야)

[ 분야 :  공  예      직종 :  목 공 예    신청인 :   홍 길 동   ]

년 도	매 출 품 목 내 역	금액(천원)	비 고 (근거서류)
계		730,000
2023	목공예 작품 등 5종 100점	125,000	첨부000 ( 페이지)
2024	목공예 작품 등 7종 250점	245,000	첨부000 ( 페이지)
2025	목공예 작품 등 7종 300점	360,000	첨부000 ( 페이지)

※ 최근 3개년도(2023~2025) 실적만 기재할 것(수출실적 포함)

붙임 : 부가가치세 과세표준증명원 등 매출액 입증 서류

(별지 26호 서식)	선택

공예 및 서비스 분야 내 대표자인 경우 (1.5점)

고용인원 현황(공예분야)

[ 분야 :  공  예      직종 :  목 공 예    신청인 :   홍 길 동   ]

구 분	인적 구성 내역	인원(명)	비 고 (근거서류)
계		8
생산직	목공예작품 제작원 등	5	첨부000 ( 페이지)
관리직	회계, 자재구매, 판매 등	3	첨부000 ( 페이지)

※ 사업공고일 기준으로 고용인원에 대하여 기재할 것

붙임 : 4대보험 가입증명 등 고용인원 입증 서류

(신청서 작성 후) 서류 준비가 끝난걸까? 자가 체크리스트!

순번	서 식 명	일반산업 분야	공예 및 서비스분야	제출여부 (O / X)
별지1호	충청북도명장 선정신청서	●	●
별지2호	서약서	●	●
별지3호	개인정보 수집·이용 동의서	●	●
별지3-1호	행정정보 공동이용 사전동의서	●	●
별지4호	충청북도명장 추천서	●	●
별지5호	경력총괄표	●	●
별지6호	경력(재직)증명서	●	●
별지7호	해산(폐업)경력 사실 확인서(사업주용)	○	○
별지8호	해산(폐업)경력 사실 확인서(근로자용)	○	○
별지9호	경력 사실확인서(근로자용)	○	○
별지10호	프로필	●	●
별지11호	핵심 기술 소개	●	●
별지12호	보유기술 숙련도 및 전문성 향상 실적	○	○
별지13호	보유 숙련기술과의 관련성 (특허, 실용신안, 서적, 논문 등)	○	○
별지14호	산업발전 기여 실적	○	○
별지15호	기능경기입상 경력 현황	○	○
별지16호	국가기술자격 취득 현황	○	○
별지17호	우수숙련기술인 및 그 외 선정 현황	○	○
별지18호	보유 숙련기술공유 실적 총괄표 (특허, 실용신안, 디자인등록, 서적, 논문)	○	○
별지19호	특허등록 실적 현황	○	○
별지20호	실용신안‧디자인등록 실적 현황	○	○
별지21호	서적, 논문 저술 실적(원본 PDF파일 포함)	○	○
별지22호	숙련기술 관련 전수 실적 현황	○	○
별지23호	사회봉사 활동 실적 현황	○	○
별지24호	포상 수상 내역	○	○
별지25호	매출액 실적 (공예 및 서비스 분야)	-	○
별지26호	고용인원 현황 (공예 및 서비스 분야)	-	○

※ 반드시 작성 제출해야 할 서류 9종 (●), 해당 사항이 있을 경우 제출할 서류 18종 (○)